MONTSERRAT ARIAS, CEO DE BEMYPARTNER / 14 DE OCTUBRE DE 2026
Ninguna empresa quiere provocar un accidente. Y, sin embargo, hay una serie de patrones comunes en todos ellos. Cuando analizamos los accidentes más famosos de la historia reciente de la aviación, la náutica o el sector ferroviario, vemos algunos puntos recurrentes. Puede haber un máximo responsable en algunos casos, pero la mayoría de las veces vemos cómo un cúmulo de incidentes hace posible una tragedia que se podía haber evitado.
De los muchos sesgos y fallos que se repiten en estos casos, estos son los siete que aparecen con más fuerza y de forma más constante.
1. Normalización de la desviación
La socióloga Diane Vaughan acuñó este concepto tras estudiar el accidente del Challenger, y describe exactamente lo que ocurre en la mayoría de estos casos: no hay una causa única, sino un cúmulo de pequeñas desviaciones que, al no tener consecuencias inmediatas, se convierten en el nuevo estándar aceptable.
El propio caso Challenger es el ejemplo de manual. Un año antes de la tragedia, en enero de 1985, el transbordador Discovery despegó en el lanzamiento más frío hasta la fecha, poco menos de 12 °C; ya entonces se detectaron problemas, pero un año después el Challenger despegó a una temperatura más baja incluso que la fijada como segura.
Cada vez que se produce una desviación y no hay consecuencias, el equipo tiende a bajar los niveles de seguridad de forma inconsciente. Ese «no ha pasado nada» se interpreta como prueba de que la práctica es segura, en lugar de como suerte, y cuando esto se consolida, se convierte en la cultura, en la forma habitual de hacer las cosas.
2. El modelo del queso suizo
El psicólogo James T. Reason lo explicó con una imagen que se ha quedado para siempre: cada capa de seguridad de una organización (protocolos, supervisión, formación, mantenimiento) es como una loncha de queso suizo, llena de agujeros pequeños e independientes. Normalmente, los agujeros de una capa quedan tapados por otra. Pero la catástrofe ocurre en el raro y preciso momento en que los agujeros de varias capas se alinean a la vez.
Es la mejor forma de explicar por qué organizaciones con mucho talento y muchos controles siguen fallando: no hace falta un fallo enorme, bastan varios fallos pequeños alineados.
3. Complejidad y acoplamiento fuerte
El sociólogo Charles Perrow habla de «accidentes normales»: en sistemas muy complejos y con partes muy interdependientes, un fallo pequeño en un punto se propaga en cascada sin que nadie tenga visión completa de lo que está pasando en tiempo real. La propia sofisticación del sistema genera puntos ciegos, y es imposible prever la totalidad de situaciones de error.
4. Presión de calendario y de negocio por encima de la seguridad
Casi todos estos casos tienen detrás una decisión comercial: llegar a tiempo, no cancelar, no perder un contrato, cumplir un plazo prometido. Una excesiva presión comercial, o un compromiso de entrega, puede llevar a ignorar los mensajes de retraso, revisión o cambio de los equipos. En muchas catástrofes vemos que determinadas personas de la organización alertaron de los peligros, pero fueron desoídas por la presión del entorno y de una dirección presionada, a su vez, por unos resultados inminentes.
5. Silencio jerárquico y gradiente de autoridad
En buena parte de los grandes accidentes hubo subordinados que percibieron el riesgo, pero no lo comunicaron con la contundencia necesaria: por miedo, por respeto jerárquico, o porque ya lo habían intentado antes sin éxito. En aviación existe incluso un término específico, «gradiente de autoridad», para describir la diferencia de poder percibida entre el capitán y el resto de la tripulación, que inhibe que alguien cuestione una decisión, aunque vea el peligro con claridad. Este fenómeno dio origen, de hecho, al Crew Resource Management: entrenar a los copilotos para que cuestionen al capitán sin miedo.
También sucede mucho en medicina, donde el personal de enfermería tiene dificultades para cuestionar al personal médico, y muchas veces es quien está en contacto directo con la realidad del paciente y puede detectar un error.
6. Difusión de responsabilidad
Cuantas más personas y capas de mando intervienen en una decisión, menos siente cada individuo que la responsabilidad es «suya». Nadie se siente con la autoridad, ni con la obligación, de parar la máquina. Ya lo hará otro.
7. Desconexión moral
El lenguaje técnico y burocrático nos hace olvidarnos de que estamos hablando de riesgos para las personas. Así podemos hablar de «riesgos residuales», «daños colaterales» o «inconformidades menores», olvidándonos de que podríamos estar hablando de perjuicios serios para las personas. De esta manera se deja de percibir la gravedad de las consecuencias.
Lo interesante es tomar conciencia de estos patrones y tomar las medidas necesarias para impedirlos. Es su acumulación silenciosa, y la falta de mecanismos para detectarlos a tiempo, lo que convierte una organización sólida en una vulnerable. Reconocerlos no es un ejercicio teórico: es el primer paso para diseñar los contrapesos que los frenen antes de que se alineen.
